УЗИ. Ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедренных суставов. +

(Новости лучевой диагностики 1998 2: 19-21)

Ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедренных суставов.

Улезко Е. А., Бучель Ю. Ю., Фень Е. П.

7-я клиническая больница, городской консультативно-диагностический центр для детей, г. Минск.

Раннее выявление детей с врожденной дисплазией и врожденным вывихом бедра является важной задачей современной ортопедии. Ведь начало лечения данной патологии до 3-х месяцев у 97% детей приводит к отличным и хорошим результатам [1]. Однако, общепринятая рентгенологическая методика диагностики все же не позволяет в полном объеме оценить состояние сустава у ребенка первых трех месяцев жизни.

В последнее время в детской ортопедии у детей первого года жизни начинает широко применяться ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, которое позволяет без применения рентгенологических методов решить вопрос о наличии дисплазии, подвывиха или вывиха. Даный метод исключает вредное лучевое воздействие, в том числе гонадную дозу, получаемую при рентгенологическом исследовании тазобедренных суставов. Ультразвуковое исследование позволяет оценить хрящевые структуры, которыми в основном и представлен тазобедренный сустав у детей первых месяцев жизни, а также мышечные и соединительно-тканные компоненты. Метод неинвазивен, возможно его многократное использование и применение функциональных проб [2].

Головка бедренной кости у детей первых месяцев жизни состоит из хрящевой ткани. Ядро окостенения головки бедра чаще появляется на 3-5 месяце. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить ядро окостенения на несколько недель раньше, чем рентгенологическое. Хрящевая часть головки бедра слабо отражает ультразвуковые волны, обеспечивая окно для исследования вертлужной впадины.

Вертлужная впадина состоит из неоссифицированного хряща, который визуализируется в виде зоны пониженной эхогенности, ограниченной краями подвздошной и седалищной костей.

Labrum состоит из гиалинового хряща пониженной эхоплотности и небольшого количества фибринознохрящевой ткани более высокой эхогенности.

По мере роста ребенка костные края вертлужной впадины и проксимальная часть бедра препятствуют проникновению ультразвука и визуализируются как структуры высокой эхогенности. Иногда в полости сустава обнаруживается воздух в виде непостоянных пятен высокой эхогенности, исчезающих при движении конечности, что расценивается как нормальное явление.

Методика ультразвукового исследования тазобедренных суставов, ультразвуковая классификация их врожденной патологии впервые разработаны австрийским врачом Graf в 1984 году и в настоящее время является общепризнанной [3,4].

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводится линейным датчиком 5,0 или 7,5 МГц. Ребенок укладывается на бок, нога согнута под углом 20-30о в тазобедренном суставе, что позволяет получить лучший косой срез. Исследование рекомендуется проводить в специальной укладке, которую нетрудно самостоятельно изготовить из поролона или одеяла (Рис. 1). Поскольку у новорожденных поясничный лордоз отсутствует, оптимальный скан может быть получен при положении плоскости сканирования (датчика) параллельно поясничному отделу позвоночника. Изображение сустава необходимо получить как можно ближе к средней линии сустава. Датчик устанавливается в проекции большого вертела. Вначале исследования может быть полезным перемещение датчика вдоль проксимального отдела бедра, которое визуализируется на поперечном скане в виде серпа высокой эхогенности. Перемещение датчика кзади позволяет получить изображение срединного среза головки бедра, имеющей форму шаровидного образования пониженной эхогенности. Необходимо сделать по крайней мере две качественные сканограммы каждого сустава для дальнейшего сравнения.

Показаниями к проведению ультразвукового исследования являются: симптомы «щелчка» и «соскальзывания» в первую неделю жизни; ограничение отведения бедра; асимметрия ягодичных складок; укорочение ноги; нарушение ротации бедра; рождение в ягодичном предлежании; повышение мышечного тонуса в нижних конечностях; наличие патологии тазобедренных суставов у близких родственников.

В норме (Рис. 2) головка сустава центрирована в ацетабулярной впадине. Костная часть крыши визуализируется практически горизонтально, хрящевая часть (лимбус) определяется в виде гиперэхогенной полоски, накрывающей головку сустава. Основная линия проводится по краю подвздошной кости, параллельно ей, через центр ацетабулярной впадины. Линия костной крыши проходит через костный выступ и у-образный хрящ и образует угол альфа. Линия хрящевой крыши проводится через костный выступ по основанию лимбуса и образует угол бетта (Рис. 3).

В практической работе удобно пользоваться сонометром (Рис. 4) — специальной шкалой, помогающей классифицировать суставы по типам (Таблица).

Ультразвуковые типы тазобедренных суставов.

Тип 1а (Рис. 2) характеризуется наличием заостренного костного выступа, при типе 1б-костный выступ сглажен (Рис. 5).

Тип 2 определяется как несформированный (незрелый) тазобедренный сустав (Рис. 6). Головка сустава центрирована, костный выступ округлый, костная часть крыши поката, хрящевая часть крыши широкая. У недоношенных детей и детей до 3-х месяцев такой сустав можно считать физиологически незрелым, диспластичным — тип 2а, что требует динамического наблюдения. После 3-х месяцев жизни подобная ультразвуковая картина расценивается как тип 2б и такие дети нуждаются в соответствующих лечебных мероприятиях. Тип 2с, так называемый предподвывих, когда головка сустава центрирована, но хрящевая часть недостаточно покрывает ее, костная часть крыши закруглена.

Тип 3 (Рис. 7) — подвывих, характеризуется эксцентрично расположенной головкой сустава, хрящевая часть крыши не определяется. У детей старше 3-х месяцев длительное давление головки на хрящевые структуры впадины вызывает дегенаративные процессы в тканях и при ультразвуковом исследовании отмечается усиление эхогенности в области ее хрящевой части.

При вывихе — тип 4 — головка сустава располагается вне полости сустава, децентрация ее происходит чаще латерально. Отмечается симптом «пустой» ацетабулярной впадины (Рис. 8).

Таблица. Ультразвуковые типы тазобедренных суставов.

Типы

Угол альфа

Угол бетта

Зрелый сустав

1 а

> 60о

< 55о

1 б

> 60о

> 55о

Незрелый сустав

2 а

50-59о

> 55о

2 б

50-59о

> 55о

2 c

43-49о

> 55о

Подвывих

3 а

< 43о

> 77о

3 б

< 43о

> 77о

Вывих

4

< 43о

> 77о

Таким образом, ультразвуковой метод исследования тазобедренных суставов обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может заменить или дополнить рентгенологические исследования в выявлении данной патологии у детей первого года жизни.

Врожденный вывих бедра — симптомы и лечение

Дата публикации 20 сентября 2019Обновлено 29 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Врожденный вывих бедра — патология тазобедренных суставов, связанная с их врожденным нетипичным строением. Заболевание начинает развиваться с первых дней жизни и диагностируется обычно в детском возрасте. Для врожденного вывиха бедра характерны скудные проявления в самом начале, неуклонное прогрессирование и полное разрушение тазобедренных суставов при отсутствии своевременного лечения [1].

Сустав — это подвижное сочленение двух костей, его нормальная работа возможна лишь при полном соответствии всех его компонентов друг другу. В тазобедренном суставе головка бедренной кости должна по форме подходить к суставной поверхности таза (вертлужной впадине). Разобщение »шарнира» соединяющихся сегментов (суставных поверхностей костей) называется вывихом. [4]. При внезапном вывихе в результате травмы возникает растяжение мягких тканей вокруг сустава, под кожей надрываются связки, мышцы и сухожилия.

Врожденный вывих бедра — процесс аналогичный, только протекает он медленно. Врождённый вывих никак не связан с травмой: для его развития достаточно обычной бытовой нагрузки: ходьбы, бега, прыжков и активных игр ребёнка. Сустав в данном случае становится уязвим из-за нарушенной анатомии [1].

Изменение суставных элементов называют дисплазией тазобедренного сустава. О дисплазии идёт речь, когда:

• глубина суставной впадины оказывается слишком малой;
• края сустовной впадины избыточно покатые;
• соотношение углов сустава нарушается;
• хрящевые элементы, стабилизирующие сустав, недостаточно выполняют свою стабилизирующую функцию.

Специалисты иногда называют подобные суставы «диспластичными». Такой сустав развивается слишком медленно, он «мягче» здорового сустава, характерного для этого возраста. Не соответствуют норме и характеристики второй части сустава — суставной головки. Она в этом случае недостаточно твердая, нетипичной, овальной формы, плохо переносит нагрузки и принимает их лишь частично, а не равномерно по всей поверхности.

Все перечисленное вызывает нестабильность сустава: подобная анатомия тазобедренного сустава не способна выдерживать предназначенные для него нагрузки [20]. Дисплазия тазобедренных суставов создаёт благоприятный фон и неизбежное (при отсутствии лечения) перетекание в вывих тазобедренного сустава [6]. Сочленяющиеся поверхности не удерживаются в нужном положении и постепенно разобщаются по мере роста ребёнка, вывих прогрессирует. Особенно быстро это происходит в критичные периоды: когда ребёнок начинает садиться, вставать и ходить, создавая нагрузку на суставы.

Основная причина формирования врожденного вывиха бедра — нарушение правильного формирования сустава (дисплазия), в результате которой изменяются анатомия и биомеханика сустава. Точные причины сбоев в формировании тазобедренных суставов неизвестны. Выдвигаются версии о внутриутробных нарушениях развития, связанных с неблагоприятными факторами во время беременности:

• курение, употребление алкоголя или наркотиков;
• вирусные заболевания;
• неполноценное питание;
• акушерские инфекции;
• тазовое предлежание плода.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы врожденного вывиха бедра

Симптоматика при врожденном вывихе бедра сводится к асимметрии сустава и его функций (в сравнении со здоровым суставом). Первые визуальные проявления замечает мать ребёнка во время ухода за ним, например, асимметрия кожных складок косвенно говорит о неравномерном развитии суставов.

Различие амплитуды движений в бёдрах — ещё один признак: нога с больной стороны ограничена в подвижности в суставе, это заметно по тугому сопротивлению при попытке отвести ногу в сторону [4]. Ограничение может быть хорошо заметно во время купания и переодевания ребёнка.

Укорочение ноги хорошо видно в положении ребенка лёжа на спине с выпрямленными ножками.

Врач определяет указанные симптомы осмотром и клиническими тестами, а точное укорочение узнаёт сравнительным измерением длины конечностей.

Особого внимания заслуживает симптом «щелчка». Дома этот симптом может обнаружиться случайно, в виде пощёлкивания сустава в случае сгибания бёдер к животу. При осмотре врач специально провоцирует щелчок сустава, выполняя клинический тест. Щелчки могут свидетельствовать о несостоятельности тазобедренного сустава и подвывихе — частичном разобщении суставных поверхностей [1].

Перечисленная симптоматика не всегда очевидна и наглядна, а достоверность указанных симптомов может оказаться невысокой. Отдельный симптом не обязательно указывает на дисплазию или вывих тазобедренного сустава. Часть симптомов могут встречаться в норме в первые месяцы жизни ребёнка [10].

Патогенез врожденного вывиха бедра

Врожденному вывиху бедра всегда сопутствует дисплазия сустава — ряд врожденных анатомических нарушений в тазобедренном суставе. Сустав оказывается не адаптирован к обычным нагрузкам, например, к ходьбе. Компоненты сустава теряют правильное расположение: под опорной нагрузкой головка бедренной кости начинает вывихиваться. Вертлужная впадина таза, которая в норме служит вместилищем для головки бедра, запустевает. Свободное место замещается рубцовой тканью [21]. При этом головка бедра начинает опираться на новое, неправильное место на тазовой кости, формируется подобие новой суставной впадины.

Перемены затрагивают весь организм: изменяется тонус ягодичных мышц и мышц спины, наступает перекос таза, искривляется позвоночник в попытках придать телу баланс. Двусторонний вывих тазобедренных суставов ведёт к формированию неправильной походки, патологические изменения нарастают симметрично.

Цепочка подобных перемен ведёт к катастрофическим для ребёнка последствиям — нарушается возможность беспрепятственного передвижения. Ходьба становится затруднительной, зачастую дети отстают в показателях, согласно возрастным нормам [4].

В дальнейшем заболевание прогрессирует: сустав грубо деформируется, полностью утрачивает формы и соотношения. Возникает тугоподвижность (контрактура) в суставе, вплоть до полной потери движений. Ребёнок не может опереться на больную ногу из-за боли в суставе.

Классификация и стадии развития врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра подразделяют по тяжести течения:

• Первая степень — предвывих. Сочленение компонентов сустава правильное и относительно стабильное, но присутствующая дисплазия не даёт суставу нормально развиваться дальше.
• Вторая степень — подвывих. Подвывих тазобедренного сустава — это несоответствие головки бедренной кости и вертлужной впадины, прогнозируемый этап для диспластичного тазобедренного сустава. На этой стадии частичный контакт суставных поверхностей всё же сохраняется. Продолжающийся рост ребенка и расширение двигательного режима приводит к прогрессированию болезни.
• Третья степень — вывих тазобедренного сустава. Полная потеря контакта головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Выделяют также односторонний врожденный вывих бедра и двусторонний.

В зависимости от наиболее видоизмененных компонентов сустава, отличают:

• дисплазию вертлужной впадины (ацетабулярную дисплазию);
• дисплазию проксимального отдела бедренной кости;
• поражение одновременно тазового и бедренного компонентов;
• многоплоскостную деформацию.

Для удобства визуальной оценки при диагностике разработана рентгенологическая классификация, которая включает пять степеней заболевания. Градация основана на положении головки бедренной кости относительно вертлужной впадины [14].

• 1 степень: головка соответствует уровню вертлужной впадины, но смещена к наружной части впадины;
• 2 степень: головка локализована выше горизонтального уровня у-образных хрящей;
• 3 степень: головка находится над верхним краем вертлужной впадины;
• 4 степень: головка проецируется на тело подвздошной кости;
• 5 степень: головка находится у края гребня подвздошной кости.

Вне зависимости от типа классификации врожденного вывиха бедра в её задачи входит оценка прогноза заболевания и косвенное указание на рациональную лечебную тактику.

Осложнения врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра изначально рассматривается как осложнение дисплазии тазобедренного сустава. Своевременная и адекватная диагностика предполагает, что проблема будет определена на уровне дисплазии, когда есть возможность эффективно лечить заболевание и не допустить вывиха бедра [9].

Тяжелые осложнения возникают при отсутствии диагностических осмотров ребёнка. Течение заболевания без вмешательства приводит к тяжелому осложнению — деформирующему остеоартриту тазобедренного сустава [3][23]. В этом случае тазобедренный сустав деформируется и разрушается, утрачивая свою функцию полностью. Подобное состояние сопровождается интенсивной болью не только в пораженном суставе, но и других сегментах скелета из-за перераспределения нагрузок.

Возникшая значительная разница в длине нижних конечностей при врождённом вывихе бедра не дает возможности правильно развиваться другим суставам. Для ребёнка эти осложнения становятся критичными, затрудняя или вовсе прекращая процесс обучения ходьбе.

Осложнения врожденного вывиха бедра характеризуются трудной коррекцией. В большинстве случаев требуется хирургическое лечение, отличающееся масштабностью, травматичностью, многоэтапностью и неоднозначным прогнозом [2]. Отставание пораженной конечности в росте усугубляет ситуацию даже после успешно выполненного оперативного лечения, требуя длительного реабилитационного периода.

Цепочка осложнений врожденного вывиха бедра может продолжаться уже в другом качестве, например, после выполненного лечения в виде эндопротезирования тазобедренного сустава. Остаются риски нестабильности эндопротеза, шанс его вывиха и различные нарушения походки.

Диагностика врожденного вывиха бедра

Выявление врожденного вывиха бедра не представляет трудностей, но диагностика уже состоявшегося вывиха считается запоздалой. Если у пациента обнаружены признаки врожденного вывиха бедра (не дисплазии), лечение будет продолжительным, тяжелым и менее эффективным. Современный уровень медицины требует диагностики не врожденного вывиха, а его предвестников [11].

Дисплазия тазобедренных суставов не отличается изобилием симптомов, к тому же большинство из них несут условную ценность в диагностике. Большую эффективность для выявления показывает скрининг — мероприятия, призванные выявить заболевание обязательным инструментальным обследованием каждого ребенка. В скрининг включен двухкратный осмотр ребенка ортопедом и ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Первый раз ребенок осматривается в роддоме. При отсутствии патологии повторный осмотр проводят на третьем месяце жизни вместе с УЗИ тазобедренных суставов [7][10].

Необходима комплексность и скрупулезность в диагностике. Обязательно уточняются данные о протекании беременности и всех возможных факторах риска дисплазии — тазовом предлежании, внутриутробных инфекциях, маловодии, задержке внутриутробного развития [18].

Для врачей важна информация от матери, которая наблюдает ежедневное развитие ребенка и впервые замечает незначительные диагностические признаки. В данном случае достаточно придерживаться тактики активного поиска — при любом подозрении расценить ситуацию как дисплазию бедра и исключить диагноз при обследовани [4][1].

Особое затруднение в диагностике может представлять двустороннее поражение суставов. В этом случае нет асимметрии суставов, которую родители способны заметить самостоятельно. Остается ориентироваться лишь на совокупность признаков: ограничение отведения бёдер, данные УЗИ сустава, при необходимости — рентгена таза [8].

Лечение врожденного вывиха бедра

Лечение врожденного вывиха тазобедренного сустава в случае, если стадия дисплазии уже прошла, может быть только оперативным. Выполняются реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомии тазобедренного сустава [12][22]. В зависимости от характера поражения, отдается приоритет операциям на вертлужном компоненте, проксимальном отделе бедренной кости либо сочетанной коррекции двух компонентов сустава [2][9].

Оперативное лечение требует продолжительного реабилитационного периода, сопровождаемого шинированием (ограничением подвижности в тазобедренном суставе) и последующей дозированной нагрузкой на сустав, соответствующей возрастной норме и состоянию сустава после операции [11][17].

Наиболее благоприятные результаты возможны при лечении не вывиха, а дисплазии тазобедренного сустава. В этом случае возможно консервативное (безоперационное) лечение. Основа лечения состоит в фиксации бёдер в состоянии сгибания и отведения, что достигается ортопедическими приспособлениями. Для этого используются отводящие шины: Виленского, Мирзоевой, Турнера. Применяют отведение бёдер не только перечисленными шинами-распорками, но и устройствами похожей конструкции, выполяющими те же функции: стременами Павлика, подушкой Фрейка [5]. При этом сохраняется допустимая и рекомендованная врачом подвижность в суставах.

Восстановление конфигурации сустава не означает окончание лечения. В дальнейшем предстоит курс реабилитации: физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, лечебное плавание [3].

Общее состояние ребенка поддерживается полноценным питанием и лечебным режимом. Режим заключается в этапном прекращении шинирования: постепенное увеличение нагрузки на конечности врач назначает ещё на этапе фиксации шинами. В дальнейшем увеличивают кратность процедур массажа, используют лечебную физкультуру. При необходимости рацион ребёнка меняют с привлечением эндокринолога, корректируется недостаточность витамина D и кальция [8][13].

Результаты лечения контролируются регулярными осмотрами и клиническими тестами для тазобедренных суставов. Регулярно делаются рентген-снимки для объективной оценки ортопедической коррекции и определения сроков прекращения фиксации [6].

Прогноз. Профилактика

Прогноз врожденного вывиха тазобедренного сустава полностью зависит от ранней диагностики. Если заболевание выявлено на начальном этапе (в форме дисплазии), то лечение останавливает прогрессирование заболевания [6][3]. Чем позднее поставлен диагноз, тем дольше и тяжелее лечение. Если в начальной стадии оказалось достаточно консервативных методов, то прогноз будет благоприятен: можно рассчитывать на восстановление функции сустава. [15].

При запоздалом лечении прогноз неоднозначный, а медицинская помощь носит этапный характер, так как устранить проблему в один момент невозможно [3]. Часто в запущенных случаях врачи могут оказать только помощь, направленную на:

• устранение боли;
• восстановление опороспособности ноги;
• улучшение косметического эффекта.

Если перспективы на хирургическое лечение отсутствуют, используется лечебно-профилактическая ортопедическая обувь, чтобы устранить дисбаланс в длине конечностей и улучшить походку, снижая нагрузку на суставы [5][12].

К мерам профилактики врожденного вывиха бедра относят:

• консультация врача-генетика на этапе планирования беременности (при наличии соединительнотканных наследственных заболеваний);
• снижение риска осложнений беременности: полноценное питание, отказ от вредных привычек, акушерский контроль;
• осмотр новорожденного с целью поиска признаков дисплазии;
• регулярное поликлиничное наблюдение педиатром и ортопедом;
• выполнение ультразвуковой диагностики тазобедренных суставов в рамках скрининга [7].

По результатам исследований, тугое пеленание, способ переноски ребёнка, использование слингов и занятия физкультурой не показали значительного влияния на развитие и профилактику врожденного вывиха бедра [19].

Литература:

1. Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
2. Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).
3. https://radiomed.ru/publications/8500-uzi-ultrazvukovaya-diagnostika-displazii-tazobedrennyh-sustavov.
4. https://ProBolezny.ru/vrozhdennyy-vyvih-bedra/.
5. Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
6. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).